"Die Menge, die wir zu Therapiezwecken einsetzen, entspricht in etwa einem Millionstel Gramm" *

rheinruhrmed: Wie funktioniert eine nuklearmedizinische Therapie bei Schilddrüsenerkrankungen?

Prof. Dr. Dr. med. Bockisch: Ganz allgemein gesprochen bringen wir Radioaktivität, die der Patient als Kapsel schluckt, in relativ hoher Konzentration in den Krankheitsherd. Natürlich ließe sich die Radioaktivität auch direkt in den Krankheitsherd hineinspritzen, wie man das etwa in modernen Therapien wie z. B. bei Lebertumoren macht. Aber besonders elegant ist es natürlich, wenn sozusagen die Krankheit selbst die Radioaktivität anreichert, was bei der Schilddrüse der Fall ist: Sie holt sich die Radioaktivität aus dem Blut. Wir müssen also gar nicht genau zielen, das übernimmt die Krankheit für uns.

rheinruhrmed: Wie „überreden“ Sie denn die Schilddrüse dazu, dass sie dies tut?

Prof. Dr. Dr. med. Bockisch: Die Schilddrüse braucht Jod, um Schilddrüsenhormone herstellen zu können; diese Hormone sind nämlich sehr jodhaltig. Seit etwa zehn bis 15 Jahren kennt die Wissenschaft den so genannten Natrium-Jodid-Symporter, eine aktive Pumpe, die das Jod aus dem Blut filtert, in die Schilddrüse transportiert und im Gegenzug dafür Natrium abgibt. Im Endeffekt

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ist die Schilddrüsenzelle in der Lage, eine Konzentration von Jod zu erreichen, die etwa einhundert Mal größer ist als im Blut. Diesen Mechanismus können wir uns zu Nutze machen, um Radioaktivität einzuschleusen. Dazu brauchen wir natürlich auch eine Radioaktivität, die im Wesentlichen nur die Stelle bestrahlt, die auch bestrahlt werden soll. Das ist bei Beta-Strahlen der Fall.

rheinruhrmed: Um den Natrium-Jodid-Symporter für das Einschleusen der Radioaktivität nutzen zu können, erhält der Patient also Jod?

Prof. Dr. Dr. med. Bockisch: Genau, der Patient erhält radioaktives Jod, und zwar das so genannte Jod 131, also Radio-Jod (der Begriff hat übrigens nichts mit Radium zu tun). Dazu ermitteln wir in einem ersten Schritt die Menge, die im vorliegenden Fall richtig ist. Das Radio-Jod wird in der Regel per Kapsel verabreicht. Man könnte es, wie schon gesagt, auch injizieren, aber es ist sicherlich einfacher, wenn der Patient die Menge wie eine Tablette schluckt. Keine Sorge übrigens: Die Menge, die wir zu Therapiezwecken einsetzen, entspricht in etwa einem Millionstel Gramm, es kann sogar noch weniger sein. Die Kapsel ist also eigentlich nur um diese Menge herum, damit wir wissen, wo die Radioaktivität ist, da sie mit dem bloßen Auge nicht erkennbar ist. Die Patienten bekommen in der Regel 900 Mega-Becquarell Jod 131 zur Therapie. Das hört sich sehr viel an, aber es ist in der Nuklearmedizin immer entscheidend, um welche Aktivität es sich handelt und wo sie eingesetzt wird. Die Zerstörung von Gewebe an sich ist ja durchaus das Therapieziel.

rheinruhrmed: Gehen wir mal der Reihe nach: Was muss alles im Vorfeld ambulant geschehen, bis der Patient im Rahmen eines stationären Aufenthalts das radioaktive Jod bekommt?

Prod. Dr. Dr. med. Bockisch: Am Anfang steht natürlich die Anamnese, die durchaus richtungsweisend ist. Zudem müssen wir Kontraindikationen ausschließen, die gegen eine Behandlung sprechen. Eine solche Kontraindikation wäre zum Beispiel eine Schwangerschaft, weil die Radioaktivität natürlich nicht zwischen der Schilddrüse der Mutter und der Schilddrüse des ungeborenen Babys unterscheidet; abgesehen natürlich davon, dass eine Schwangerschaft auch noch aus diversen anderen Gründen heikel für eine Therapie mit Radioaktivität wäre. Im Anschluss an die Beurteilung möglicher Kontraindikationen erfolgt eine Aufklärung über die konkrete Radio-Jod-Behandlung. Dabei wird auch auf Alternativen zur nuklearischen Therapie hingewiesen. Wenn der Patient einwilligt, überprüfen wir die Rahmenbedingungen. Die endgültige Diagnose wird dann noch einmal durch Laborwerte bestätigt. Die Diagnose ist wichtig, weil wir damit das Therapieziel sowie das Volumen der Behandlung festlegen können. Dann erfolgt die unmittelbare Vorbereitung der Therapie. Wir müssen ja zunächst überprüfen, ob der Patient überhaupt zum gegebenen Zeitpunkt für die Radio-Jod-Therapie geeignet ist.

rheinruhrmed: Das heißt also, nicht jeder Patient ist zu jedem Zeitpunkt gleich geeignet? Wie sollte ein Patient denn vorbereitet werden, damit die Therapie zu einem optimalen Ergebnis führt?

Prof. Dr. Dr. med. Bockisch: Die Vorbereitung ist ein ganz heikles Thema, wobei weniger die Frage ist, wie, sondern ob sie gemacht wird. Grundsätzlich sollte der Patient so eingestellt sein, dass die kranke Schilddrüse arbeitet, denn sie soll ja das radioaktive Jod aufnehmen, während der gesunde Teil der Schilddrüse nicht arbeiten darf. Die kranke Schilddrüse soll mit anderen Worten „jodgierig“ sein, schließlich soll sie ja möglichst viel Jod aufnehmen, so dass wir möglichst wenig Radioaktivität einsetzen können.

rheinruhrmed: Das bedeutet ja, dass, wenn ein Patient mit Medikamenten für die Radio-Jod-Therapie vorbereitet wird, ganz andere, zum Teil sogar entgegengesetzte Ziele angestrebt werden als wenn ein Patient Medikamente bekommt, um die Krankheit als solche zu behandeln?

Prof. Dr. Dr. med. Bockisch: Ja, und das führt nicht selten in der Praxis zu Problemen, nämlich dann, wenn der Patient nicht durch einen Nuklearmediziner vorbereitet wird. Nehmen wir an, der Patient kriegt Medikamente gegen eine Überfunktion. Das darf er durchaus, nur er darf halt nicht zu viel davon bekommen. Auch bei der Gabe von Schilddrüsenhormonen darf man im Vorfeld der Therapie nichts falsch machen. Und was eine Radio-Jod-Therapie a priori völlig unmöglich macht, ist die Jod-Kontamination des Patienten. Da reden wir jetzt aber nicht über jodiertes Kochsalz, was der Patient zu sich genommen hat, sondern über weit größere Mengen, wie sie etwa bei Röntgenkontrastmitteln gegeben werden. In solchen Fällen können Sie davon ausgehen, dass der Körper ein bis drei Monate völlig mit Jod versorgt ist. Das bedeutet anders gesagt, dass die Schilddrüse auf unsere Jod-Gabe gar nicht mehr gewünscht reagieren würde. Größere Jodmengen gibt es aber auch in verschiedenen Medikamenten. Das steht dann in den Beipackzetteln. Zudem können größere Mengen auch in Desinfektionsmitteln sein. Auch das macht eine Radio-Jod-Therapie unmöglich. Dabei muss die Desinfektion übrigens noch nicht mal an einem selber durchgeführt worden sein. Es reicht schon, wenn Sie Ihren Partner oder Ihr Haustier mit Jod einreiben: Ein Tropfen Jodlösung auf die Haut reicht, um den Menschen tage- bis wochenlang zu versorgen.

rheinruhrmed: Welche Medikamente wären denn im Vorfeld einer Radio-Jod-Therapie als kritisch zu beurteilen?

Prof. Dr. Dr. med. Bockisch: Wenn der Patient z.B. Thyreostatiker (Medikamente, die die Schilddrüsenfunktion hemmen; Anm. d. Red.) bekommt, dann mag das ja sicherlich gut gemeint sein. Nur was passiert? Die Autonomie der erkrankten Schilddrüsen-Areale wird durch die Thyreostatiker so eingedämmt, dass eine Schilddrüsen-Unterfunktion die Folge ist. Daraufhin reagiert die Hypophyse, indem sie ein Hormon ausschüttet, das die übrige Schilddrüse arbeiten lässt. So hätten wir dann keinen Unterschied mehr zwischen krankem und gesundem Gewebe. In einer solchen Situation ist der Patient nicht behandelbar. Die Verantwortung für die Therapie hat also stets der Nuklearmediziner. Das heißt, er muss die Indikation stellen und die Therapievorbereitung sowie -durchführung steuern. Das heißt nicht zwingend, dass er den Patienten untersuchen muss. Aber erfahrungsgemäß klappt so etwas besser als wenn das jemand anderes tut. Erfahrungsgemäß liegt die Schuld dabei aber nicht beim niedergelassenen Kollegen, sondern beim Patienten, der nicht das tut, was man ihm sagt, weil er z.B. nicht zu Kontrollen geht.

rheinruhrmed: Sie sprachen eben jodiertes Kochsalz an. Dazu eine Zwischenfrage: In Deutschland wurde viele Jahre lang ein Jodmangel beklagt. Dann hat die Industrie reagiert und vor allem Speisesalze mit Jod versetzt. Ist das ein Schutz vor Schilddrüsenerkrankungen?

Prof. Dr. Dr. med. Bockisch: Wir sollten uns keine Illusionen machen, was die Jodsalz-Substitution beispielsweise in Kochsalz angeht. Das kommt für ältere Menschen zu spät, das ist also eher etwas für Jüngere. Der Keim ist in den Jugendjahren gelegt.

rheinruhrmed: Zurück zur Radio-Jod-Therapie: Welche Befunde lassen sich durch die Nuklearmedizin behandeln?

Prof. Dr. Dr. med. Bockisch: Wir können heiße Knoten oder auch eine vergrößerte Schilddrüse behandeln. Zudem können wir die Basedowsche Krankheit behandeln; in solchen Fällen ist ja die eigentliche Schilddrüse gar nicht krank, sondern wird nur von außen „missbraucht“. Für den gesamten Organismus ist es jedoch in diesen Fällen die bessere Therapie, die Schilddrüse zu behandeln, da die Ursache der Basedowschen Krankheit, nämlich die Antikörper, nicht direkt angegangen werden kann. Eine dauerhafte Behandlung mit Cortison wäre, falls sie überhaupt erfolgreich wäre, ein ungleich schwerer Eingriff.

rheinruhrmed: Was kann ein Nuklearmediziner im Bereich der Schilddrüsenveränderungen nicht behandeln?

Prof. Dr. Dr. med. Bockisch: Er kann keine kalten Knoten behandeln, da sie kein Jod aufnehmen können. Dementsprechend gibt es auch keine Behandlungsmöglichkeit von unserer Seite. Auch die Zyste ist ja per Definition „kalt“, weil sie kein Gewebe beinhaltet. Also lässt sich auch sie nicht durch uns behandeln. Zudem kann der Nuklearmediziner die Schilddrüsen-Unterfunktion nicht behandeln, egal welche Ursache sie hat. Denn eine Unterfunktion ist ja eh das Ziel, das wir mit der Radioaktivität erreichen wollen.

rheinruhrmed: Welche Effekte lassen sich mit der Radio-Jod-Therapie im Einzelnen erzielen?

Prof. Dr. Dr. med. Bockisch: Wenn wir nur einen Teil der Schilddrüse behandeln, wollen wir in der Regel eine normale Funktion erreichen. Als Nebeneffekt schrumpft der Knoten, üblicherweise um die Hälfte. Unerwünscht, aber nicht völlig ausschließbar wäre dabei das Fortbestehen der Überfunktion. Es könnte aber auch eine Unterfunktion entstehen, wobei man offen lassen muss, ob sie dadurch entsteht, weil die verbleibende, gesunde Schilddrüse durch die Krankheit so sehr geschwächt ist oder weil die Unterfunktion durch die Therapie entstanden ist. Das wäre allerdings selten. In Fällen, in denen wir die gesamte Schilddrüse bestrahlen, ist auch hier die normale Funktion unser Ziel. Zu erwarten ist das Schrumpfen der Schilddrüse um etwa ein Drittel. Eine Unterfunktion als Folge ist selten, ebenso das Fortbestehen der Überfunktion. Bei der Basedowschen Krankheit haben wir lernen müssen, dass das Therapie „Schilddrüsen-Normal-Funktion“ eine Illusion ist. Wenn man das anstrebt, hat man sehr häufig ein Therapieversagen und auch häufig trotzdem eine Unterfunktion, so dass wir Nuklearmediziner uns entschlossen haben, die Unterfunktion als Therapieziel auszugeben. Dabei schrumpft die Schilddrüse um etwa die Hälfte. Und letztlich ist das nach meiner Überzeugung für den Patienten auch besser, denn wenn er keine Unterfunktion hat, dann hat er nicht die Gewissheit, dass im Laufe seines Lebens nicht wieder ein Rezidiv auftritt. Die fortbestehende Überfunktion kommt schon mal vor, ist aber selten.

rheinruhrmed: Ist es richtig, dass einige Patienten nicht sofort auf die Therapie anschlagen?

Prof. Dr. Dr. Bockisch: Bei ungefähr jedem 20. Patienten kann man im ersten Durchgang die Überfunktion nicht beseitigt. Das liegt daran, dass diese Menschen eine sehr hohe Resistenz gegen Bestrahlung haben. Etwa fünf Prozent der Bevölkerung vertragen viel Strahlung. Da muss die Therapie dann wiederholt werden. Bei korrekter Indikationsstellung und korrekter Vorbereitung ist die Radio-Jod-Therapie aber nahezu nebenwirkungsfrei und äußerst zuverlässig.

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