"Die strikte Trennung von kurativer und palliativer Medizin wird dem Patienten nicht gerecht" *

Dr. med. Christoph Gerhard

Neurologe, Schmerztherapeut, Palliativmediziner; Leiter d. Palliativ- Konsiliardienstes am St. Josef-Hospital der Katholischen Kliniken Oberhausen; stellv. Sprecher der Arbeitsgruppe „Nicht-Tumor-Patienten“ der Deutschen Gesellschaft für Palliativ-Medizin

rheinruhrmed: Dr. Gerhard, in vielen Krankenhäusern gibt es so genannte Palliativ-Stationen, auf denen unheilbare Kranke medizinisch immerhin noch so weit versorgt werden, dass der Verlauf ihrer tödlichen Krankheit zwar nicht mehr behandelt, wohl aber gelindert werden kann. In ihrem Hause gibt es hingegen seit 2006 den so genannten Palliativ-Konsiliardienst, einen beratenden Dienst, und bewusst keine Station. Warum?

Dr. med. Gerhard: Das Problem in der Palliativbetreuung ist, dass spezielle Stationen, die andernorts gegründet wurden, weil sie vergleichsweise einfach einzurichten waren, eine breite Auseinandersetzung mit dem Thema nicht wirklich fördern. Hospize oder Palliativstationen sind eher wie isolierte Inseln in unserer Gesellschaft und im Krankenhaussystem, die weitgehend abgeschirmt arbeiten. Diese strikte Trennung von kurativer (heilender) Therapie in einem Krankenhaus und palliativer (lindernder) Versorgung auf einer Spezialstation wird jedoch dem Patienten im Einzelfall nicht gerecht. Schließlich hat jeder Patient einen ganz unterschiedlichen Krankheitsverlauf, der eine ganz eigene Kombination aus kurativer und palliativer Medizin erfordert. Diese Kombination herauszufinden und zu organisieren, ist zwar viel schwieriger, weil komplexer, sie wird aber den Bedürfnissen des Patienten am ehesten gerecht.

rheinruhrmed: Was genau tut der Konsiliardienst dabei?

Dr. med. Gerhard: Seine Aufgabe ist es, genau diesen Bedarf des Patienten zu ermitteln und entsprechend darauf einzugehen. Dabei besteht der Palliativ-Konsiliardienst zurzeit aus fünf Berufsgruppen: Medizin, Pflege, Sozialarbeit, Seelsorge und Krankengymnastik. Gemeinsam suchen wir nach einer möglichst guten Lösung für Patienten und Angehörige. Deshalb gibt es auch mehrmals monatliche Teambesprechungen. Alle Mitarbeiter wurden dazu in sehr umfangreichen Kursen – meist am Lehrstuhl für Palliativmedizin der Universität Bonn – speziell ausgebildet.

rheinruhrmed: Der Palliativ-Konsiliardienst ist also ein disziplinübergreifendes Team?

Dr. med. Gerhard: Genau, denn Palliativ-Patienten haben nun mal einen sehr individuellen Versorgungsbedarf, der sich nicht nur in medizinischen Maßnahmen wie Schmerztherapie oder Bestrahlung erschöpft. Da gibt es z.B. auch das Versorgungsbedürfnis nach Vorsorgeplanung, Pflege und Patientenverfügung sowie nach Therapie von Atemnot, Erbrechen usw. Das ist es, was wir in einem multiprofessionalen Team leisten.

rheinruhrmed: Welche Patienten betrifft dieses Angebot?

Dr. med. Gerhard: Im Grunde genommen betrifft das erst einmal alle Palliativ-Patienten und zahlreiche Tumorpatienten, aber vor allem auch die Nicht-Tumor-Patienten. Schließlich haben sie meist einen ganz besonders langfristigen Versorgungsbedarf. Bei den Demenzkranken z.B. ist es so, dass die Aufklärung, wenn die Patienten kognitiv schon etwas eingeschränkt sind, besonders anspruchsvoll ist. Diese Patienten haben dann zwar bis zu ihrem Lebensende immer mal wieder palliativen Versorgungsbedarf, aber deswegen müssen sie jetzt nicht gleich drei Jahre auf einer Palliativstation verbringen. Wir schätzen, dass der Bereich der Nicht-Tumor-Patienten, die dennoch einen hohen palliativen Versorgungsbedarf haben, bei etwa 40 Prozent der Palliativpatienten liegt. Diese 40 Prozent tauchen bislang aber in unserer Versorgungslandschaft nicht auf. In einem Hospiz beispielsweise liegen zu 98 Prozent Tumor-Patienten, in einer klassischen Palliativstation sieht das ähnlich aus. Wo aber bleiben die 40 Prozent, die übrigens aufgrund von soliden Daten prognostiziert werden? Die leben meist im Pflegeheim, werden zu Hause versorgt oder liegen auf einer ganz normalen Krankenhausstation und gehen da nicht selten unter.

rheinruhrmed: Sicherlich werden viele unserer Leser jetzt erstmals vom Palliativ-Konsiliardienst lesen. Mal abgesehen davon, dass das Fremdwort sehr gewöhnungsbedürftig ist: Wie erfährt ein Patient ganz konkret von Ihrem Palliativ-Konsiliardienst?

Dr. med. Gerhard: Zunächst einmal wird er über unseren Flyer auf uns aufmerksam gemacht. Zudem sind Ärzte und Pflegekräfte darauf sensibilisiert, dass sie eine Anfrage an uns richten, wenn jemand einen palliativen Versorgungsbedarf hat. Für dieses Jahr kommen wir schätzungsweise auf 150 Anfragen. Ganz konkret spüren die Patienten unsere Arbeit dann natürlich daran, dass sie deutlich weniger Schmerzen oder andere Symptome haben und intensiver begleitet werden. Zudem können wir sie nach der Entlassung aus dem Krankenhaus an kompetente Leute in der Weiterbetreuung vermitteln, also an Hospize, spezielle ambulanter Pflegedienst usw. Wir sind deshalb mit diesen Leistungserbringern in einem eigenen Netzwerk, das wir mitgegründet haben und koordinieren, zusammengeschlossen. Gerade Symptome wie Luftnot oder Übelkeit sind schwer zu behandeln und werden oft auch falsch behandelt. Wenn man Atemnot hat, kriegt man in Krankenhäusern in Deutschland üblicherweise einen Sauerstoffschlauch in die Nase. Der hilft erwiesenermaßen aber nur in zehn Prozent der Fälle. Denn wenn Palliativpatienten Luftnot haben, dann liegt das in den meisten Fällen nicht daran, dass sie zu wenig Sauerstoff aufnehmen, sondern daran, dass sie zu wenig Kohlendioxid abatmen. Und das lässt sich mit morphin-artigen Substanzen sehr effektiv behandeln.

rheinruhrmed: Dieser Ansatz erfordert durchaus ein sehr starkes Umdenken aller Beteiligten. Wie haben Sie diesen Ansatz in Ihrem Hause integriert?

Dr. med. Gerhard: Ein großer Vorteil war es, dass wir das völlig losgelöst von einer Fachabteilung oder einer schon bestehenden Gruppe gemacht haben, nämlich im Rahmen des Qualitätsmanagements. Wir haben dazu eine eigene Projektgruppe gegründet, in der wir das Konzept erarbeitet haben. Parallel dazu haben wir Basisangebote entwickelt, z.B. Schmerzmanagement im Krankenhaus. Das ist sehr gut angenommen worden, so dass wir alle Ärzte und Pflegekräfte in Schmerzmanagement schulen konnten. Die Folgen sind bereits jetzt abzulesen: Während im Schnitt normalerweise jeder zweite Patient in einem deutschen Krankenhaus Schmerzen hat, hat bei uns nur noch jeder vierte Patient Schmerzen, dank eben des Schmerzmanagements. Das Modell ist übrigens so gut überregional angekommen, dass wir einen Lehrauftrag von der Ärztekammer Nordrhein haben, um Ärzte in Palliativmedizin auszubilden. Eine erste Gruppe hat hier bereits ihren Abschluss gemacht.

rheinruhrmed: Angesichts steigender Gesundheitskosten werden Sie doch sicherlich auch mit der Frage konfrontiert, ob sich dieser ganze Aufwand am Ende eines Patientenlebens noch lohnt, oder?

Dr. med. Gerhard: Ja, natürlich. Aber ich verdeutliche Ihnen das mal an einem Fall, den wir neulich hatten. Da war klar, dass der Patient mit einem Lungentumor und Metastasen im Gehirn nur noch zwei Wochen zu leben hat. Aufgrund der Hirnmetastasen war er jedoch in einem furchtbaren Eifersuchtswahn, so dass er sich mit seiner Frau nur gestritten hat. Die Frau nahm das alles sehr persönlich. Es gelang jedoch in den letzten zwei Lebenswochen durch eine Bestrahlung, dass der Patient den Eifersuchtswahn wieder verloren hat. Normalerweise würde jeder Mediziner uns für verrückt erklären, in den letzten beiden Lebenswochen noch eine Bestrahlung vorzunehmen. Aber so konnte unser Patient noch in aller Ruhe alles für sich regeln. Die Tochter des Patienten, die Krankenschwester war, war zunächst auch sehr skeptisch, weil sie kurative und palliative Medizin nur als getrennte Bereiche kannte. Im Nachhinein hat sie sich mehrfach bedankt, weil ihr Vater nach der zweiten Bestrahlung wieder klar war und sie sich voneinander verabschieden konnten. Aber es stimmt schon: Das Ganze hat Pioniercharakter. Und wir kämpfen gerade auch, dass das von den Krankenkassen im Rahmen der palliativ-medizinischen Komplexpauschale vergütet wird, wobei diese Pauschale wohlweißlich nicht an das Vorhandensein einer Palliativstation gebunden ist, sondern an die tatsächliche Versorgung.

rheinruhrmed: Aber treibt die Arbeit des Palliativ-Konsiliardienstes nicht die Kosten in die Höhe?

Dr. med. Gerhard: Nein, ein Kollege von mir hat an der Uni Köln, wo sie auch gerade neben ihrer Palliativstation einen Palliativ-Konsiliardienst aufbauen wollen, durchgerechnet, dass sich ein solcher Dienst selbst trägt, und zwar durch die Ersparnisse an teuren Medikamenten, Operationen und andere teure Leistungen. Zudem gewinnen die Patienten deutlich an Lebensqualität. Durch unsere Arbeit haben wir hier in der Neurologie einen Schwerpunkt in der Betreuung sterbender Schlaganfall-Patienten; da arbeiten wir derzeit auch wissenschaftlich mit der Uni Bonn zusammen. Diese Patientengruppe wird normalerweise bis zum Tode maximal behandelt. Das heißt, sie muss unangenehme Prozeduren über sich ergehen lassen, obwohl bereits Tage vorher klar ist, dass die Patienten sterben werden. Wir denken da anders, denn man kann auch so behandeln, dass man den Betroffenen alles unangenehme in den letzten Tagen versucht zu ersparen. Dafür bekommen sie alle Medikamente, die ihnen ihre letzten Lebenstage erleichtern, also Medikamente gegen Schmerzen, Atemnot, Verschleimen, Ängste usw. Die Engländer sind uns palliativmedizinisch 10 bis 20 Jahre voraus. Wenn Sie die Zahlen dort vor 15 Jahren angeschaut haben, dann gab es da fast ausschließlich Hospize und Palliativstationen. Inzwischen haben sie mehr Konsiliardienste als Hospize und Palliativstationen. Bei uns hier in Oberhausen haben wir gesehen, dass wir, wenn wir das Thema voran bringen wollen, Schulungen in der Bevölkerung brauchen. Deshalb machen wir mehrmals im Jahr Seminare zum Thema Patientenverfügungen, in denen die Teilnehmer ganz individuell ihre Patientenverfügung aufsetzen können und dabei direkt Fragen an uns richten können.

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